APENDISITIS

APENDISITIS

1.Pengertian
Usus buntu atau apendiks vermiformis merupakan penonjolan kecil yang berbentuk seperti jari, yang terdapat di usus besar (caecum), tepatnya di daerah perbatasan dengan usus ileum kuadran kanan bawah.

Gambar 1. Anantomi Apendiks Vermivormis

Apendiks vermiformis mungkin memiliki beberapa fungsi pertahanan tubuh, tapi bukan merupakan organ yang penting. Apendisitis adalah peradangan dari apendiks dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering (Mansjoer,2000).
Appendicitis mengacu pada radang apendiks, suatu tambahan seperti kantung yang tak berfungsi terletak pada bagian inferior dzri sekum. Penyebab yang paling umum dari apendisitis adalah abstruksi lumen oleh feses yang akhirnya merusak suplai aliran darah dan mengikis mukosa menyebabkan inflamasi ( Wilson & Goldman, 1989 )

2. Patofisiologi

Apendisitis biasa disebabkan oleh adanya penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma.

Feses yang terperangkap dalam lumen apendiks akan menyebabkan obstruksi dan akan mengalami penyerapan air dan terbentuklah fekolit yang akhirnya sebagai kausa sumbatan. Obstruksi yang terjadi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mukus semakin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukus. Pada saat ini terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium.
Sumbatan sebabkan nyeri sikitar umbilicus dan epigastrium, nausea, muntah. invasi kuman E Coli dan spesibakteroides dari lumen ke lapisan mukosa, submukosa, lapisan muskularisa, dan akhirnya ke peritoneum parietalis terjadilah peritonitis lokal kanan bawah. Suhu tubuh mulai naik.

Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri di area kanan bawah. Keadaan ini yang kemudian disebut dengan apendisitis supuratif akut.

Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark diding apendiks yang diikuti dengan gangren. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh pecah, akan menyebabkan apendisitis perforasi.

Bila proses tersebut berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa lokal yang disebut infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut akan menyebabkan abses atau bahkan menghilang.

Pada anak-anak karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan demikian ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah.

Tahapan peradangan apendisitis
a. Apendisitis akuta (sederhana, tanpa perforas)
b. Apendisitis akuta perforate ( termasuk apendisitis gangrenosa, karena dinding apendiks sebenarnya sudah terjadi mikroperforasi)

3. Manifestasi Klinis

Keluhan apendiks biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilicus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2-12 jam nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah, yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat konstipasi, tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual, dan muntah.

Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomen bawah akan semakin progresif, dan denghan pemeriksaan seksama akan dapat ditunjukkan satu titik dengan nyeri maksimal. Perkusi ringan pada kuadran kanan bawah dapat membantu menentukan lokasi nyeri. Nyeri lepas dan spasme biasanya juga muncul. Bila tanda Rovsing, psoas, dan obturatorpositif, akan semakin meyakinkan diagnosa klinis apendisitis.

4. Komplikasi

Apendisitis adalah penyakit yang jarang mereda dengan spontan, tetapi peyakit ini tidak dapat diramalkan dan mempunyai kecenderungan menjadi progresif dan mengalami perforasi. Karena perforasi jarang terjadi dalam 8 jam pertama, observasi aman untuk dilakukan dalam masa tersebut.

Tanda-tanda perforasi meliputi meningkatnya nyeri, spasme otot dinding perut kuadran kanan bawah dengan tanda peritonitis umum atau abses yang terlokalisasi, ileus, demam, malaise, leukositosis semakin jelas. Bila perforasi dengan peritonitis umum atau pembentukan abses telah terjadi sejak klien pertam akali datang, diagnosis dapat ditegakkan dengan pasti.

Bila terjadi peritonitis umum terapi spesifik yang dilakukan adalah operasi untuk menutup asal perforasi. Sedangkan tindakan lain sebagai penunjang : tirah baring dalam posisi fowler medium, pemasangan NGT, puasa, koreksi cairan dan elektrolit, pemberian penenang, pemberian antibiotik berspektrum luas dilanjutkan dengan pemberian antibiotik yang sesuai dengan kultur, transfusi utnuk mengatasi anemia, dan penanganan syok septik secara intensif, bila ada.

Bila terbentuk abses apendiks akan teraba massa di kuadran kanan bawah yang cenderung menggelembung ke arah rektum atau vagina. Terapi dini dapat diberikan kombinasi antibiotik (misalnya ampisilin, gentamisin, metronidazol, atau klindamisin). Dengan sediaan ini abses akan segera menghilang, dan apendiktomi dapat dilakaukan 6-12 minggu kemudian. Pada abses yang tetap progresif harus segera dilakuakn drainase. Abses daerah pelvis yang menonjol ke arah rektum atau vagina dengan fruktuasi positif juga perlu dibuatkan drainase.

Tromboflebitis supuratif dari sistem portal jarang terjadi tetapi merupakan komplikasi yang letal. Hal ini harus dicurigai bila ditemukan demam sepsis, menggigil, hepatomegali, dan ikterus setelah terjadi perforasi apendiks. Pada keadaan ini diindikasikan pemberian antibiotik kombinasi dengan drainase. Komplikasi lain yang terjadi ialah abses subfrenikus dan fokal sepsis intraabdominal lain. Obstruksi intestinal juga dapat terjadi akibat perlengketan.

5. Pemeriksaan Penunjang

Akan terjadi leukositosis ringan (10.00 – 20.000/ml) dengan peningkatan jumlah neutrofil. Pemeriksaan urin juga perlu dilakukan untuk membedakannya dengan kelainan pada ginjal dan saluran kemih.

Pada kasus akut tidak diperbolehkan melakuakn barium enema, sedangkan pada apendisitis kronis tindakan ini dibenarkan. Pemeriksaan USG dilakukan bila telah terjadi infiltrat apendikularis.

6. Diagnosa Banding

Gastroenteritis akut adalah kelainan yang sering dikacaukan dengan apendisitis. Pada kelainan ini muntah dan diare lebih sering. Demam dan lekosit akan meningkat jelas dan tidak sesuai dengan nyeri perut yang timbul. Lokasi nyeri tidak jelas dan berpindah-pindah. Hiperperistaltik merupakan gejala yang khas. Gastroenteritis biasanya berlangsung akut suatu observasi berkala akan dapat menegakkan diagnosa.

Adenitis mesenterikum juga dapat menunjukkan gejala dan tanda yang identik dengan apendisitis. Penyakit ini lebih sering pada anak-anak, biasanya didahului infeksi saluran napas. Lokasi nyeri perut di kanan bawah tidak konstan dan menetap, jarang terjadi true muscle guarding.

Diverkulitis Meckeli juga menunjukkan gejala yang hampir sama. Lokasi nyeri mungkin lebih ke medial, tetapi ini bukan kriteria diagnosa yang dapat dipercaya. Karena kedua kelainan ini membutuhkan tindakan operasi, maka perbedahannya bukanlah hal penting.

Enteritis regional, amubiasis, ileitis akut, perforasi ulkus duodeni, kolik ureter, salpingitis akut, kehamilan ektopik terganggu, dan kista ovarium terpuntir juga sering dikacaukan dengan apendisitis. Pneumonia lobus kanan bawah kadang-kadang juga berhubungan dengan nyeri di kuadran kanan bawah.

7. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum klien benar-benar terlihat sakit.
2. Suhu tubuh naik ringan pada apendisitis ringan. Suhu tubuh meninggi dan menetap sekitar 30oC atau lebih bila telah terjadi perforasi.
3. Dehidrasi ringan sampai berat bergantung pada derajat sakitnya. Dehidrasi berat pada klien apendisitis perforasi dengan peritonitis umum. Hal ini disebabkan kekurangan masukan, muntah, kenaikan suhu tubuh dan pengumpulan cairan dalam jaringan viskus (udem) dan rongga peritoneal.
4. Abdomen : tanda-tanda rangsangan peritoneal kuadran kanan bawah. Pada apendisitis perforasi lebih jelas, seperti defans muskuler, nyeri ketok dan nyeri tekan.
5. Tidak jarang dijumpai tanda- tanda obstruksi usus paralitik akibat proses peritonitis lokal maupun umum.

8. Pemeriksaan Radiologi

1. Foto polos abdomen dikerjakan apabila hasil pemeriksaan riwayat sakit dan pemeriksaan fisik meragukan

2. Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah. Gambaran perselubungan mungkin terlihat “ileal atau caecal ileus” (gambaran garis permukaan cairan udara di sekum atau ileum)

3. Patognomonik bila terlihat gambaran fekolit.

4. Foto polos pada apendisitis perforasi:

a. Gambaran perselubungan lebih jelas dan dapat tidak terbatas di kuadran kanan bawah.
b. Penebalan dinding usus sekitar letak apendiks, seperti sekum dan ileum.
c. Garis lemak pra peritoneal menghilang.
d. Scoliosis ke kanan.
e. Tanda-tanda obstruksi usus seperti garis-garis permukaan cairan-cairan akibat paralysis usus-usus lokal di daerah proses interaksi.

9. Laboratorium

Pemeriksaan darah : lekosit ringan umumnya pada apendisitis sederhana lebih dari 13000/mm3 umumnya pada apendisitis perforasi. Tidak adanya lekositosis tidak menyingkirkan apendisitis. Hitung jenis: terdapat pergeseran ke kiri. Pemeriksaan urin: sediment dapat normal atau terdapat lekosit dan eritrosit lebih dari normal bila apendiks yang meradang menempel pada ureter atau vesika.

10. Penatalaksanaan

1. Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif dengan ditandai dengan :

a. Keadaan umum klien masih terlihat sakit, suhu tubuh masih tinggi
b. Pemeriksaan lokal pada abdomen kuadran kanan bawah masih jelas terdapat tanda-tanda peritonitis
c. Laboratorium masih terdapat lekositosis dan pada hitung jenis terdapat pergeseran ke kiri.
Sebaiknya dilakukan tindakan pembedahan segera setelah klien dipersiapkan, karena dikuatirkan akan terjadi abses apendiks dan peritonitis umum. Persiapan dan pembedahan harus dilakukan sebaik-baiknya mengingat penyulit infeksi luka lebih tiggi daripada pembedahan pada apendisitis sederhana tanpa perforasi.

2. Massa apendiks dengan proses radang yang telah mereda ditandai dengan :

a. Umumnya klien berusia 5 tahun atau lebih.
b. Keadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh tidak tinggi lagi.
c. Pemeriksaan lokal abdomen tanang, tidak terdapat tanda-tanda peritonitis dan hanya teraba massa dengan jelas dan nyeri tekan ringan.
d. Laboratorium hitung lekosit dan hitung jenis normal.
Tindakan yang dilakukan sebainya konservati dengan pemberian antibiotik dan istirahat di tempat tidur. Tindakan bedah apabila dilakukan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak, lebih-lebih bila massa apendiks telah terbentuk lebih dari satu minggu sejak serangan sakit perut. Pembedahan dilakukan segera bila dalam perawatan terjadi abses dengan atau tanpa peritonitis umum.

Pembedahan

Pembedahan dikerjakan bila rehidrasi dan usaha penurunan suhu tubuh telah tercapai. Suhu tubuh tidak melebihi 38oC, produksi urin berkisar 1-2 ml/kg/jam. nadi di bawah 120/menit.
Teknik pembedahan

Insisi transversal di sebelah kanan sedikit di bawah umbilicus. Sayatan Fowler Weier lebih dipilih, karena cepat dapat mencapai rongga abdomen dan bila diperlukan sayatan dapat diperlebar ke medial dengan memotong fasi dan otot rectum.

Sebelum membuka peritoneum tepi sayatan diamankan dengan kasa. Membuka peritoneum sedikit dahulu dan alat hisap telah disiapkan sedemikian rupa hingga nanah dapat langsung terisap tanpa kontaminasi ke tepi sayatan. Sayatan peritoneum diperlebar dan penghisapan nanah diteruskan. Apendektomi dikerjakan seperti biasa. Pencucian rongga peitonium mutlak dikerjakan dengan larutan NaCl fisiologis sampai benar-benar bersih.

Cairan yang dimasukkan terlihat jerih sewaktu dihisap kembali. Pengumpulan nanah biasa ditemukan di fosa apendiks, rongga pelvis, di bawah diafragma dan diantara usus-usus. Luka sayatan dicuci dengan larutan NaCl fisiologis juga setelah peritonium dan lapisan fasia yang menempel peritonium dan sebagian otot dijahit. Penjahitan luka sayatan jangan dilakukan terlalu kuat dan rapat.

Pemasangan dren intraperitoneal masih merupakan kontroversi. Bila pencucian rongga peritonium benar-benar bersih dren tidak diperlukan. Lebih baik dicuci bersih tanpa dren daripada dicuci kurang bersih dipasang dren.

Catatan
Infiltrat radang apendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oelh omentum dan usus-usus dan peritonium di sekitarnya sehingga membentuk massa (appendiceal mass). Umumnya massa apendiks terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan dimulai apabila tidak terjadi peritonitis umum. Massa apendiks lebih sering dijumpai pada pasien berumur 5 tahun atau lebih; daya tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum telah cukup panjang dan tebal untuk membungkus proses radang.

Terapi
Apendisitis perforasi
Persiapan prabedah : Pemasangan sonde lambung dan tindakan dekompresi. Rehidrasi. penurunan suhu tubuh. Antibiotic dengan spectrum luas, dosis cukup, diberikan secara intravena.

Apendisitis dengan penyulit peritonitis umum
Umumnya klien dalam kondisi buruk. Tampak septis dan dalam kondisi hipovolemik serta hipertensi. Hipovolemik akibat puasa lama, muntah dan pemusatan cairan di daerah proses radang, seperti udem organ intraperitoneal, dinding abdomen dan pengumpulan cairan dalam rongga usus dan rongga peritoneal.

Persiapan prabedah:
1. Pemasangan sonde lambung untuk dekompresi
2. Pemasangan kateter untuk control produksi urin.
3. Rehidrasi
4. Antibiotic dengan spectrum luas, dosis tinggi dan diberikan secara intravena.
5. Obat-obatan penurun panas, phenergan sebagai anti menggigil, largaktil untuk membuka pembuluh – pembuluh darah perifer diberikan setelah rehidrasi tercapai.

11. Asuhan Keperawatan Apendisitis
a. Pengkajian

Data Subyektif
- Rasa sakit di epigastrium atau daerah periumbilikus kemudian menjalar ke bagian perut bawah
- Rasa sakit hilang timbul
- Mual, muntah
- Diare atau konstipasi
- Tungkai kanan tidak dapat diluruskan
- Rewel dan menangis
- Lemah dan lesu
- Suhu tubuh meningkat

Data Obyektif
- Nyeri tekan titik MC.Burney
- Bising usus meningkat, perut kembung
- Suhu meningkat, nadi cepat
- Hasil leukosit meningkat 10.000 – 12.000 /ui dan 13.000/ui bila sudah terjadi perforasi

b. Diagnosa Keperawatan
- Nyeri
- Resti kurang volume cairan
- Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

c. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Keperawtan Tujuan / HYD Rencana Keperawatan

1 Nyeri b.d proses inflamasi

Ditandai dengan :
Data Subyektif :
a. Pasien mengeluh nyeri / sakit
Data Obyektif :
a. Pasien memegang daerah perut
b. Skala nyeri ( 1 – 10 )
c. Tampak meringis menahan sakit
d. Pasien tampak cemas
e. Suhu naik
f. Nadi cepat

Nyeri hilang / berkurang
dalam jangka waktu …..
Dengan Kriteria :
- Pasien mengatakan nyeri hilang/berkurang
- Pasien tampak tenang
- Pasien dapat melakukan tekhnik relaksasi
- TTV stabil
- Ekspresi wajah rileks
- Pasien dapat istirahat - Kaji karakteristik nyeri dan tingkat nyeri
- Kaji faktor yang dapat menurunkan/ / meningkatkan nyeri
- Kaji skala nyeri
- Observasi TNSR per….
- Perhatikan gejala non verbal, seperti gelisah, memegang perut, takikardi, keringat berlebihan
- Ajarkan dan bantu pasien tekhnik relaksasi dan distraksi
- Lakukan semua tindakan dengan lembut dan yakinkan pasien bahwa perubahan posisi tidak menyebabkan injuri
- Berikan posisi yang nyaman
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Ajarkan cara mengefektifkan penggunaan obat
- Berikan kesempatan untuk istirahat selama nyeri, buat jadwal aktifitas bila sakit berkurang
- Kolaborasi :
- Pemberian anti analgetik

2. Kekurangan volume cairan b.d pengeluaran cairan yang
berlebihan akibat mual, muntah
Ditandai dengan :
Data Subyektif :
- Pasien mengeluh mual
- Pasien mengeluh muntah
Data Obyektif :
- Suhu naik
- Nadi cepat - Tidak terjadi kekurangan
volume cairan tubuh
- Dalam jangka waktu….

Dengan Kriteria :
- TNSR dalam batas
normal
- Cairan masuk dan keluar
seimbang
- Kulit lembab
- Produksi urine …cc/24
jam - Observasi penyebab kekurangan cairan : muntah, diare
- Observasi TNSR …
- Observasi tanda – tanda dehidrasi
- Observasi keadaan turgor kulit, kelembaban membran mukosa
- Monitor pemasukan dan pengeluaran cairan bila kekurangan cairan secara mendadak produksi urine setiap jam, berat jenis dan observasi warna urine
- Catat dan ukur jumlah dan jenis cairan masuk dan keluar per….
- Pertahankan keseimbangan cairan misal : jadwal pemasukan cairan
- Perhatikan : cairan yangmasuk, kecepatan tetesan untuk mencegah edema paru, dispneu bila pasien terpasang infus
- Timbang BB setiap hari
- Hindarkan minuman yang menyebabkan diuresis
- Kolaborasi :
- Pemberian cairan parenteral sesuai indikasi
- Observasi kadar elektolit, darah nitrogen, Hb, Ht


REFERENSI


Anonim.2007.Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Apendiksitis. myschoolnet.ppk.kpm.my/ingin_tahu/imej/apendix.jpg
Dietho.2007. Apendisitis. Terdapat dalam: http://dito.rezaervani.com/?page_id=13
Manjoer, Arif.2000. Kapita Selekta Kedokteran ed.3 cetakan 1.Media Aesculapsus:Jakarta.
Raksoprodjo, Soelarto.1994. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah.Universitas Indonesia:Jakarta.